अनुसूची – ५
(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री ………………….
……………………..
……………………..

विषयः– भूल सुधार गरी दर्ता गरी पाउँ ।

महोदय,

………………………………नगरपालिका/गाउं विकास समितिको नाप नक्सा …………. नं. नापी टोलीबाट भई मिति ……………… मा प्रकाशित सूचनामा मेरा निम्न कित्ताहरूमा निम्न बमोजिम हुनु पर्नेमा सो नभई भूल भएकोले सुधार गरी मेरा नाउ“मा दर्ता गरी पाउन रु. ५।– को टिकट टांसी निवेदन गर्दछु ।

उल्लिखित व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुठ्ठा ठहरे कानुन बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदक

निवेदकको,–
दस्तखतः–
नाम, थरः–
वतनः–
बाबुको नामः–
मितिः–